Здравствуйте! Заявление пишется в свободной форме со смыслом, что опекун не возражает против отдельного проживания своего несовершеннолетнего опекаемого в другом городе и в студенческом общежитии того университета, куда он поступает. Пишется от руки, дата, подпись.